Indications  /  Différents types d'hépatectomies  / Laparotomie et Coelioscopie  

Hépatectomie en 2 temps ou plus  /  Les étapes de l'hépatectomie  /  Après l'opération

Le terme d'hépatectomie est synonyme de résection hépatique : c'est le geste chirurgical qui permet l'ablation d'une partie du parenchyme hépatique.

Indications de l'hépatectomie

Les hépatectomies sont indiquées pour le traitement :

• des tumeurs hépatiques : tumeurs bénignes, tumeurs malignes primitives et métastases hépatiques
• de pathologies infectieuses du foie : kystes parasitaires, abcès chroniques bactériens
• de malformations du foie : dilatations localisées des voies biliaires.

Dans le traitement de ces pathologies, l'hépatectomie détient un rôle majeur, mais elle fait partie d'un arsenal thérapeutique varié qui comprend également la radiofréquence, la cryothérapie, la chimiothérapie systémique ou intra-artérielle hépatique, la radiothérapie, les drainages biliaires endoscopiques ou percutanés.£

Les différents types d'hépatectomies

Les hépatectomies anatomiques et atypiques

Le foie est un organe parenchymateux (plein), volumineux et très richement vascularisé. Les divisions des vaisseaux sanguins (veine porte, artères hépatiques), des canaux biliaires, et le système efférent des veines hépatiques partagent le foie en huit segments. Ainsi on distingue :

• une partie droite ou "foie droit", formée de deux secteurs (secteur antérieur qui comprends les segments 5 et 8, et secteur postérieur qui comprends les segments 6 et 7),
• une partie gauche ou "foie gauche" (qui comprends les segments 2, 3 et 4)
• et un segment situé à la partie postérieure du foie, en rapport étroit avec la veine cave, le segment 1.

Cette segmentation anatomique permet la réalisation des hépatectomies anatomiques ou typiques, lors desquelles un ou plusieurs segments sont réséqués en suivant les plans qui les séparent (scissures). Ces divisions anatomiques ne sont pas apparentes à la surface du foie et l'apport de l'échographie per-opératoire est indispensable.

Les hépatectomies typiques les plus pratiquées sont l'hépatectomie droite qui enlève le foie droit (segments 5,6,7 et 8), l'hépatectomie gauche (les segments 2,3 et 4) et la lobectomie gauche (segments 2 et 3).

A la partie antérieure du foie, l'insertion du ligament rond et du ligament falciforme sépare le foie en lobe gauche (segments 2 et 3) et lobe droit (segments 4 à 8). La résection d'un ou plusieurs segments en plus d'une hépatectomie droite ou gauche et en contiguïté avec la partie réséquée définit une hépatectomie élargie : hépatectomie droite élargie au segment 4 (lobectomie droite) ou élargie au segment 1, hépatectomie gauche élargie au segment 1, 5 ou 8 ou aux segments 5 et 8 (donc au secteur antérieur du foie droit).

Les résections d'une partie d'un ou de plusieurs segments, qui ne respectent pas les plans de séparation vasculaire et biliaire, constituent les hépatectomies non-anatomiques ou atypiques. La forme extrême d'hépatectomie atypique est la tumorectomie qui consiste en une résection d'une tumeur superficielle avec un sacrifice minime du parenchyme avoisinant. Dans le cas d'une tumeur maligne, la tumorectomie - on parle aussi de métastasectomie lorsqu'il s'agit d'extraire une tumeur métastatique - s'effectue avec une marge de sécurité, c'est-à-dire qu'on réséque aussi le parenchyme adjacent afin d'être sûr qu'il n'y a pas de résidu tumoral après la résection.

Les hépatectomies majeures

Une hépatectomie peut avoir des conséquences immédiates sur la fonction hépatique si le volume hépatique fonctionnel réséqué est important. C'est le cas avec les hépatectomies dites majeures, qui enlèvent au moins trois segments hépatiques. Les conséquences de ces hépatectomies sur la fonction hépatique varient en fonction du volume hépatique fonctionnel réséqué et de l'état du foie laissé en place.

Les gestes associés

En fonction de la localisation des tumeurs réséquées lors des hépatectomies et de l'envahissement local, différentes résections complémentaires des organes adjacents peuvent être effectuées. Les plus typiques sont :

• la résection de la veine cave inférieure (qui est remplacée par une prothèse vasculaire)
• la résection de la partie droite du diaphragme (qui est remplacé par une prothèse pariétale)
• la résection de la voie biliaire principale qui se situe en dehors du foie : l'opération nécessite une anastomose biliodigestive.

La résection des tumeurs volumineuses situées dans la partie postérieure du foie nécessite la combinaison des techniques chirurgicales de l'hépatectomie avec celles de la transplantation hépatique pour réaliser des hépatectomies ex-situ. Le chirurgien effectue l'ablation complète du foie, il résèque la tumeur et réalise des reconstructions vasculaires et biliaires en dehors du corps, puis réimplante le foie

Laparotomie et Coelioscopie

Les hépatectomies peuvent être effectuées

• soit par ouverture directe de la cavité abdominale, sous contrôle visuel et manuel direct, on parle alors d'hépatectomie par laparotomie,
• soit par le biais du contrôle vidéo, avec des instruments longs qui seront introduits dans la cavité abdominale par des petites incisions de 1 cm, à travers des trocarts : il s'agit en ce cas d'une hépatectomie par cœlioscopie ou laparoscopie.

Les avantages de la laparotomie sont qu'elle permet la réalisation de toutes les hépatectomies et de toutes les gestes associés et qu'elle permet le contrôle par palpation des structures. L'utilisation des loupes chirurgicales (2,5x à 4,5x) peut être nécessaire pour le contrôle des structures les plus délicates.

Les avantages de la cœlioscopie sont qu'elle réalise un traumatisme moindre sur la paroi abdominale et sur les organes abdominaux, permettant ainsi un meilleur contrôle de la douleur post-opératoire, qu'elle permet une inspection de toute la cavité abdominale par le même abord et qu'elle permet une visualisation agrandie de toutes les structures, identique pour tous les chirurgiens qui participent à l'intervention. La cœlioscopie nécessite l'insufflation de dioxyde de carbone à basse pression dans la cavité abdominale, permet des angles de vision qui ne sont pas possibles par laparotomie et prend généralement plus de temps.

Toutes les hépatectomies ne peuvent pas être réalisées par cœlioscopie, surtout quand les tumeurs sont situées à la partie postérieure et haute du foie et quand le contact avec les structures vasculaires est intime.

Pour toutes les hépatectomies les arguments pour et contre la laparotomie et la cœlioscopie sont discutés et la méthode la mieux adapté est choisie. Dans tous les cas, les hépatectomies ont lieu sous anesthésie générale.

Hépatectomies en deux ou plusieurs temps

La régénération hépatique

Après une hépatectomie importante le foie se régénère. Il reçoit des stimuli de division cellulaire et, en multipliant le nombre de ses cellules et en augmentant la taille des segments laissés en place (hypertrophie), il tend à remplacer le volume hépatique enlevé. Ce phénomène de régénération hépatique se réalise en 2 à 6 semaines après l'hépatectomie, et permet des résections importantes (avec le risque de dysfonction hépatique transitoire) ou des résections répétées.

Stratégie de l'hépatectomie en deux ou plusieurs temps

Une hépatectomie qui laisse en place moins de 27% du parenchyme hépatique fonctionnel ou un foie de poids inférieur à 0,5% du poids corporel entraîne une augmentation très importante du risque de complications graves post-opératoires. Dans ces conditions, le risque est que le volume du foie soit insuffisant pour réaliser en même temps la régénération et assurer son rôle vis à vis de l'organisme - sa fonction d'homéostasie. Cette défaillance est appelée "syndrome small-for-size", de l'expression anglaise indiquant que le volume du foie est trop petit par rapport à la taille de l'individu.

Pour réaliser les hépatectomies qui nécessitent la résection d'une quantité de parenchyme proche de ces limites (ou au-delà de ces limites), plusieurs gestes sont habituellement associés. L'embolisation portale est le chef de file. Elle consiste en l'injection percutanée d'un produit épais qui bouche les branches portales destinés à la partie du foie qui sera enlevé quelque semaines plus tard, pour permettre une hypertrophie du foie qui restera en place, mais avant l'hépatectomie. L'embolisation des veines sus-hépatique peut potentialiser l'effet de l'embolisation portale dans certains cas. En per-opératoire les embolisations sont remplacées par ligature des pédicules portaux ou sus-hépatiques. La destruction par radiofréquence (percutanée ou peropératoire) de petites lésions situées en profondeur de manière isolée peut aider à l'épargne parenchymateuse. La chimiothérapie permet également la diminution de taille des lésions, ce qui fait que la résection avec une marge de sécurité suffisante sera réalisée plus facilement parce que l'écart des structures vasculaires sera augmenté.

L'exemple type de la combinaison de ces techniques est la résection des métastases hépatiques en deux temps. Le premier temps consiste en la réalisation d'un nettoyage par résections limitées d'un côté et une ligature du pédicule portal de l'autre côte, celui qui contient les lésions les plus volumineuses et les plus nombreuses. Une chimiothérapie d'intervalle peut être réalisée. Dans un deuxième temps une hépatectomie majeure sera réalisée qui enlèvera la partie du foie précédemment dévascularisée.

Réalisation de l'hépatectomie

Avant l'intervention

Avant une hépatectomie, nombre d'examens sont effectués pour caractériser la lésion, la fonction du foie et l'état général du patient.

Ainsi les outils d'imagerie sont indispensables : échographie, tomodensitométrie ou scanner, imagerie par résonance magnétique ou IRM, angiographie, PET-Scanner (évaluation de l'activité métabolique des lésions), échographie de contraste, etc. Les images obtenues permettent une reconstruction tridimensionnelle qui offre la possibilité de calculer le volume et le poids du foie et des lésions, de préciser les rapports exacts avec les structures vasculaires et les éléments visibles à la surface du foie.

Des analyses sanguines sont nécessaires pour évaluer le fonctionnement de l'organisme et celui du foie (on mesure notamment les taux de prothrombine, facteurs de coagulation, albuminémie, taux de bilirubine et clearance du vert d'indocyanine).

Des tests fonctionnels comme les épreuves fonctionnelles respiratoires, l'échographie ou scintigraphie cardiaque, la coronarographie peuvent être nécessaires pour évaluer l'opérabilité d'un patient.

Souvent une biopsie sous contrôle échographique est effectuée. C'est un geste qui s'effectue au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale et qui permet le prélèvement d'un fragment tumoral et d'un fragment hépatique pour pouvoir caractériser la lésion et l'intégrité de l'architecture du parenchyme hépatique pour pouvoir adapter au mieux la stratégie thérapeutique au malade. Cette biopsie est réalisée à l'aide d'une aiguille protégée de manière à éviter toute dissémination tumorale et elle est complétée à la fin par une injection de colle biologique dans le trajet de ponction pour éviter les saignements.

Parfois une décompression des voies biliaires est nécessaire, en cas d'obstacle biliaire qui intéresse la partie du foie qui restera en place après l'hépatectomie. Ce drainage peut être effectué de deux façons, par ponction percutanée transhépatique et drainage externe ou par sphinctérotomie endoscopique et drainage par les voies naturelles.

Conjointement aux autres traitements préparatoires avant l'hépatectomie, une amélioration de l'état nutritionnel peut être nécessaire.

Une chimiothérapie préopératoire est effectuée quand il existe un bénéfice attendu et prouvé, c'est-à-dire quand il est plus urgent de commencer par un contrôle systémique de la maladie avant de passer aux traitements locaux, ciblés sur certains sites tumoraux.

Hépatectomie par laparotomie (ouverte)

Incision

La plus part des hépatectomies est réalisée par une incision bi-souscostale, qui épouse la forme du rebord costal et est située à deux travers de doigt sous les côtes. Généralement cette incision est prolongée plus à droite (jusqu'à la ligne axillaire moyenne) qu'à gauche (ligne médio-claviculaire). Un refend médian jusqu'au sternum peut compléter cette incision. Dans certains cas une incision médiane est utilisée. L'incision sous-costale droite complétée par un refend médian, appelé incision de Makuuchi, est également utilisée. Toutes ces incisions sont longues, parce que le foie est un organe volumineux et qui est solidement attaché au diaphragme et à la paroi postérieure.

Libération du foie

La première étape d'une hépatectomie est l'inspection de la cavité abdominale et la libération du foie par section des ligaments qui l'attachent au diaphragme, au retropéritoine, à la paroi abdominale et thoracique postérieure et à l'estomac et au duodénum.

Échographie peropératoire

L'appréciation de la situation des lésions, des rapports avec les structures vasculaires et de l'aspect du parenchyme hépatique s'effectue par palpation qui sera couplée obligatoirement avec l'échographie péropératoire, méthode très fiable de diagnostic des petites lésions et de description des rapports au sein du parenchyme hépatique.

Contrôle des pédicules vasculaires

L'hépatectomie proprement dite associe la section des pédicules vasculaires de la partie du foie réséqué et la section du parenchyme. Pour une petite résection atypique, les pédicules vasculaires de petite taille sont contrôlés et liés dans la tranche d'hépatectomie. Pour les hépatectomies anatomiques, plusieurs approches existent qui sont en pratique combinées et adaptées à la situation de chaque lésion.

Le chirurgien peut commencer par le contrôle, la ligature et la section initiale de tous les pédicules vasculaires du segment de foie à retirer puis réaliser la section du parenchyme ultérieurement. La technique opposée est l'"abord antérieur" qui commence par la section du parenchyme (tranche d'hépatectomie) pour permettre d'arriver sur les pédicules vasculaires à la fin. La technique la plus utilisée combine les deux méthodes : contrôle et clampage des pédicules vasculaires à l'extérieur du foie ou par une dissection parenchymateuse minime puis réalisation de la tranche d'hépatectomie avec ligature et section des pédicules vasculaires au niveau de la tranche. Le contrôle premier du pédicule hépatique, qui contient la veine porte et les artères hépatiques (sauf l'inconstante artère hépatique gauche) est réalisé quasiment de façon systématique et permet le clampage pédiculaire (manœuvre de Pringle) en cas de saignement abondant ou inattendu. Le contrôle et clampage des pédicules vasculaires du segment à réséquer avant la section du parenchyme permet de mettre en évidence à la surface du foie des limites de ce segment qui dévient ischémique (bleu). On peut également réaliser une injection sélective de colorant dans le pédicule portal d'un segment à réséquer (bleu de méthylène par exemple) ce qui crée une différence nette à la surface mais aussi dans la profondeur du parenchyme hépatique.

Section parenchymateuse : Méthode, limitation du saignement

Plusieurs méthodes de section parenchymateuses sont utilisées et sont à peu près équivalentes. La tranche d'hépatectomie est effectuée à chaque fois petit à petit, par écrasement ou pulvérisation des hépatocytes pour mettre en évidence les pédicules vasculaires et biliaires qui sont liés et sectionnés électivement. Ainsi la mise en évidence des pédicules peut être réalisée par dissection aux ultrasons (Dissectron, Cavitron ou CUSA), par écrasement à l'aide d'une simple pince métallique (kellyclasie), par dissection au jet d'eau, etc.

Le saignement peropératoire est limité si besoin par clampage sélectif de la partie de foie où se trouve le segment réséqué ou clampage pédiculaire voire exclusion vasculaire (qui associe en plus du clampage du pédicule, le clampage de la veine sus-hépatique du territoire réséqué – exclusion selective - ou au maximum le clampage de la veine cave inférieure en infra et supra-hépatique). Lors d'une exclusion vasculaire complète du foie, à cause du clampage de la veine cave le retour veineux au cœur est diminué et l'utilisation d'un shunt veineux cavo-cave entraîné par une pompe extracorporelle peut être nécessaire. Les durées de clampage sont limitées et les clampages sont utilisés avec parcimonie, d'autant plus que l'architecture du parenchyme hépatique est altérée.

Hémostase

En plus de la ligature élective des pédicules biliaires plusieurs méthodes sont utilisées couramment pour parfaire l'hémostase (l'arrêt des saignements) : coagulation monopolaire et bipolaire, coagulation à l'argon, utilisation de compresses de collagène avec des facteurs de coagulation, application de colle biologique.

Drainage et fermeture

A la fin de la résection, la plupart des hépatectomies nécessitent la mise en place de drains. Il s'agit de tubes en silicone ou autres matériaux plastiques qui servent à extérioriser les épanchements post-opératoires et empêcher la formation de collections. Les drains permettent en outre une surveillance aisée pour agir rapidement en cas de saignement ou d'écoulement biliaire après l'opération.

A la fin de l'intervention les muscles abdominaux et la peau sont recousus plan par plan.

Hépatecomie par coelioscopie

La cœlioscopie représente juste une voie d'abord différente. L'utilisation d'une caméra avec un objectif stérile et très long (35cm), d'une source de lumière froide et d'une colonne vidéo avec un moniteur permet la visualisation des gestes effectués sur un écran confortable. L'image est augmentée par rapport à la taille réelle ce qui permet l'observation des détails en permanence.

Les étapes de l'hépatectomie sont les mêmes qu'en laparotomie. Le contrôle des pédicules vasculaires est obligatoire. La pièce de résection est retirée souvent par une incision pelvienne basse, confortable en terme de douleur et esthétique.

Complications de l'hépatectomie

L'hépatectomie est une intervention chirurgicale majeure et le risque de complication post-opératoire est non négligeable. Pour le réduire au maximum toutes les précautions sont prises au cours de l'opération pour protéger le foie laissé en place après hépatectomie. Malgré tout les complications existent et sont d'autant plus fréquentes que la résection hépatique est importante en terme de pourcentage de parenchyme fonctionnel réséqué.

Les complications peuvent être d'ordre général (pneumopathies, insuffisance rénale) ou liées directement au volume de parenchyme réséqué (insuffisance hépatique postopératoire manifestée par un ictère ou jaunisse, fatigue, encéphalopathie ou confusion et somnolence, ascite ou épanchement liquidien abdominal et troubles de la coagulation).

Les complications locales sont principalement le saignement postopératoire, l'écoulement biliaire (fistule biliaire) et l'infection d'une collection au niveau du site opératoire. L'hépatectomie peut aussi se compliquer, comme tout autre acte chirurgical, par infection de la cicatrice, non-cicatrisation de la fermeture pariétale avec éventration, etc.

Il est donc essentiel de prendre les bonnes mesures pour prévenir au maximum les complications, mais aussi de réaliser une surveillance active après l'opération pour détecter et traiter rapidement les complications par mesures de réanimation et traitement médical, drainage percutané ou reprise chirurgicale.

Après l'opération

Pendant la période post-opératoire immédiate, le patient est surveillé en milieu spécialisé souvent avec un passage par l'unité de soins intensif pour une surveillance plus rapprochée. L'examen clinique, les bilans biologiques sont au début quotidiens et si besoin les examens d'imagerie sont utilisés pour dépister voir traiter une complication.

La régénération hépatique s'effectue généralement dans les quelques semaines qui suivent l'opération, mais la récupération de la capacité d'effort d'avant la maladie nécessite souvent plusieurs mois.

Ré-hépatectomie

Grace à la régénération hépatique il est possible de réaliser des hépatectomies successives à plusieurs mois ou plusieurs années d'intervalle en cas de récidive de la maladie initiale, sans additionner les pourcentages de volume hépatique réséqué. Les ré-interventions sont toujours techniquement plus délicates, à cause de la présence des adhérences postopératoires et de l'aspect macroscopique du foie modifié par l'hypertrophie. Mais les réhépatectomies sont effectués couramment. L'échographie per-opératoire y joue un rôle encore plus important.