L'hépatite virale C

Transmission du VHC / l'Hépatite C Aiguë / l'Hépatite C Chronique, ses traitements: bi-thérapie, tri-thérapies /
Accompagner le traitement / Les traitements futurs

Le virus de l'hépatite C est un virus ARN simple brin. C'est un virus à transmission essentiellement parentérale.
Ce virus est caractérisé par l'existence de plusieurs sous-types ou génotypes qui ont une grande importance au plan pratique puisque certains génotypes sont plus sensibles au traitement que d'autres. La détermination du génotype est un élément important dans les décisions thérapeutiques.

Prévalence et transmission de l'Hépatite C

La prévalence de l'hépatite C est évaluée à 0.8 % environ dans la population française. Elle varie de 0,8 à 2 % dans la plupart des pays industrialisés. Elle est un peu plus élevée dans certains pays comme le Japon (2 %) et beaucoup plus élevée dans un pays comme l'Egypte (jusqu'à 20% dans certaines régions).

Dans les pays industrialisés, les groupes dans lesquels la prévalence de l'hépatite C est la plus importante sont les personnes hémophiles, les toxicomanes et les patients hémodialysés. Dans la population toxicomane, une prévalence supérieure à 50 % peut être trouvée; cette prévalence augmente avec la durée de la toxicomanie intra-veineuse.

Les risques de contracter l'hépatite C lors d'une transfusion sanguine sont devenus minimes en France depuis l'utilisation des tests de dépistage sanguins. L'introduction des tests de dépistage de l'hépatite C date de mars 1990 en France, les tests de 2^ième et 3^ième génération sont arrivés dans les années 1991-1992. Le risque de transmission lors d'une transfusion est actuellement évalué à 1 pour 2 millions d'unités de produits sanguins labiles.

Ainsi l'hépatite aiguë C est devenue rare en France. Elle se voit essentiellement dans les populations toxicomanes, dans quelques cas après transmission au sein du couple, après transmission nosocomiale, et plus récemment dans des populations homosexuelles masculines à pratique sexuelle ”à risque”. Le mode de contamination est essentiellement parentéral. Comme indiqué plus haut, le risque transfusionnel a quasiment disparu, par contre le risque persiste pour toutes les piqûres avec du matériel infecté (toxicomanie intra-veineuse, soins médicaux, tatouages, piercing, soins dentaires…).

Hépatite C aiguë

L'hépatite aiguë C se caractérise par une incubation de 4 à 12 semaines, par le fait que la plupart des cas sont asymptomatiques ou peu symptomatiques (80 %), et qu'il n'y a pas d' hépatite fulminante C en dehors de quelques cas exceptionnels probablement favorisés par des co-facteurs.

L'ARN du virus de l'hépatite C est le premier marqueur détecté dans le sang, en général dès le 15^ième jour après l'exposition au virus, alors que l'anticorps anti-VHC n'apparaît qu'au bout de 2 à 4 mois.

Ainsi, en cas de piqûre accidentelle par une seringue infectée par le virus, la surveillance nécessite un dosage des transaminases tous les 15 jours à partir du contage et une détection de l'ARN du virus de l'hépatite C 15 jours, 1 mois, 2 et 3 mois après l'exposition au virus, et en cas d'élévation du taux sanguin de transaminases; une recherche de l'anticorps anti-VHC est effectuée 3 mois après le contage. Cette surveillance attentive est d'autant plus importante que le traitement de l'hépatite aiguë C est efficace.

Traitement de l'hépatite C aiguë

L'hépatite aiguë C doit être traitée dans la majorité des cas dans les trois mois qui suivent le contage.

Le traitement prophylactique (immédiatement après une piqûre accidentelle) n'est pas recommandé, par contre le traitement précoce est recommandé en cas de montée des transaminases et de détection de l'ARN du virus de l'hépatite C.

Il s'agit d'un traitement de six mois, soit à base d'Interferon Pegylé alpha seul, soit à base d'Interferon Pegylé plus Ribavirine. Ce traitement est efficace dans 90 % des cas, permettant la négativation définitive de l'ARN du virus de l'hépatite C.

L'hépatite C chronique

50 à 80 % des patients contaminés par le Virus de l'Hépatite C développent une hépatite chronique. Le risque de chronicité est donc très élevé.

L'hépatite chronique C est découverte soit lors d'un bilan systématique, par exemple pour une fatigue, soit lors de la découverte d'un taux de transaminases élevées, soit lors d'un dépistage systématique dans une situation dite « à risque » (patient ayant eu une transfusion avant 1990, des hospitalisations fréquentes, une toxicomanie intra-veineuse, des tatouages, ou patient conjoint ou partenaire de personne porteuse d'une hépatite C).

L'hépatite C chronique est caractérisée par la présence quasi-constante de l'anticorps anti-VHC ; au contraire de l'hépatite B, cet anticorps n'est pas protecteur et signifie uniquement que la personne a été en contact avec le virus de l'hépatite C.

Lorsque les taux de transaminases sont élevés, l'ARN du virus de l'hépatite C est presque toujours détecté, mais les taux de transaminases peuvent être normaux avec présence de l'ARN du virus de l'hépatite C dans le sang. En conclusion, le seul marqueur d'activité persistante du virus est la détection de l'ARN du virus de l'hépatite C dans le sang des patients par PCR.

Il est important de savoir que le taux de transaminases ALAT est en général supérieur au taux d'ASAT dans l'hépatite C et que l'élévation des transaminases est très modérée et non corrélée avec la sévérité de l'hépatite.

La figure suivante présente la sérologie de l'hépatite aiguë C et de l'hépatite chronique C.

La sévérité de l'hépatite C est évaluée par la biopsie hépatique qui permet de connaître :

• l'activité de l'hépatite (degré de nécrose des hépatocytes et activité inflammatoire)
• et le degré de fibrose qui pronostique le passage ultime vers la cirrhose.

Le score le plus utilisé en France actuellement est le score dit Metavir qui cote l'activité (A) de 0 à 3 et la fibrose (F) de 0 à 4, 4 étant la cirrhose.

En parallèle se développent actuellement des tests non invasifs pour évaluer la fibrose et l'activité. Les plus connus sont l'Actitest et le Fibrotest qui peuvent être effectués dans certains laboratoires agréés pour ces tests. Ces tests ont un bon taux de corrélation avec la biopsie dans les extrêmes (fibrose 0 et 4) et un moindre taux de corrélation dans les zones de fibrose moyenne, 2 et 3. Ils sont remboursés par la sécurité sociale depuis 2011 sous certaines conditions.

D'autres tests évaluant la fibrose de façon non invasive sont également disponibles, notamment le Fibromètre et le Fibroscan. Ils sont remboursés par la sécurité sociale depuis 2011 sous certaines conditions. Le Fibroscan mesure l'élasticité du foie par ultrasons à l'aide d'une sonde posée sur la peau. Cette méthode est totalement indolore, et la mesure peut se faire en quelques minutes. Le Fibroscan permet d'évaluer le score de fibrose en correlation avec l'élasticité du foie mesurée en kilopascal (kPa). L'élasticité d'un foie normal donne une mesure de 3 à 4 Kpa. La présence d'une cirrhose élève cette mesure entre 12 et 14 kPa, et celle-ci peut aller jusqu'à 75 kPa. Attention : l'interprétation de ces mesures doit être faite par un médecin spécialisé car la concordance n'est pas absolue. Il en est de même des tests de mesure de fibrose par des méthodes biochimiques.

Le traitement de l'hépatite chronique C

Le traitement jusqu'à septembre 2011 reposait sur l'association Interferon pegylé – Ribavirine. Il y a trois grands types de réponse à ce traitement.

La réponse virologique complète

Au cours du traitement, l'ARN du virus de l'hépatite C devient indétectable par PCR. Les taux de transaminases en général se normalisent (dans 20% à 30% des cas, elles peuvent rester élevées, notamment sous Interferon pegylé). Lorsque le traitement est arrêté, l'ARN du virus de l'hépatite C ne réapparaît pas dans le sang, les transaminases restent normales. Si l'ARN du virus de l'hépatite C reste indétectable six mois après la fin du traitement, le risque de réactivation tardive est inférieur à 5 %. On peut donc estimer que le virus est éliminé définitivement.

La rechute virologique

Pendant le traitement, l'ARN du virus de l'hépatite C est indétectable, mais dans les six mois qui suivent la fin du traitement, l'ARN du virus de l'hépatite C réapparaît et en général de façon corrélée à une augmentation des taux de transaminases, souvent plus élevée transitoirement qu'en début de traitement. Les dosages de l'ARN du virus de l'hépatite C restent positifs sur le long terme.

La non-réponse virologique

L'ARN du virus de l'hépatite C reste en quantité détectable dans le sérum au cours du traitement. Les taux de transaminases se normalisent rarement. On peut cependant distinguer plusieurs types de non-réponse : des réponses partielles où la charge virale baisse de façon significative pendant le traitement mais ne devient pas indétectable, ou seulement de façon intermittente, et des non-réponses complètes où la charge virale ne varie pas sous traitement.

Interferon alpha pegylé et Ribavirine

L' Interferon alpha Pegylé est administré une fois par semaine en injection sous-cutanée. Les effets secondaires les plus fréquents de l'interferon sont un syndrome grippal après la 1^ère ou la 2^ième injection, et sur le long terme une asthénie variable d'un patient à l'autre, une leucopénie et une thrombopénie, des troubles de l'humeur à type de dépression ou d'irritabilité, une fragilité capillaire, des rougeurs au point d'injection.

La Ribavirine est un analogue des nucléosides, médicament donné par voie orale qui n'a pas d'efficacité anti-virale significative propre contre le virus de l'hépatite C mais qui augmente de façon significative l'efficacité de l'interferon contre le virus de l'hépatite C. Son effet secondaire principal est une anémie hémolytique due à une accumulation du médicament dans les globules rouges, cette anémie dépend de la dose de ribavirine administrée, elle est réversible. Les autres complications sont une toux sèche, l'insomnie. La ribavirine est éliminée par le rein et sa dose doit être réduite en cas d'insuffisance rénale.

Le traitement recommandé pour l'hépatite virale C est l'association Interferon pegylé – Ribavirine : Interferon pegylé alpha 2b (dose : 1,5 microg/kg/semaine) et Ribavirine (1000 à 1200 mg/j) ou Interferon pegylé alpha 2a (dose : 180 microg/semaine) plus Ribavirine (1000 à 1200 mg). La durée du traitement pour les génotypes 2 ou 3 est de 24 semaines, la durée du traitement pour les génotypes 1 et 4 est de 48 semaines.

Pour le génotype 1, on estime qu'une baisse de la charge virale de 2 log à la 12^ième semaine est prédictive d'une réponse virologique complète. Les taux de réponse virologique complets pour les génotypes 2 et 3 avec cette combinaison sont de l'ordre de 75 à 80 %, et pour le génotype 1, de 40 à 50 %.

Ce traitement peut être effectué avec succès même en cas de non-réponse à un premier traitement par Interferon seul ou par Interferon non Pegylé et Ribavirine. Par contre, en cas de non-réponse à un traitement bien conduit par l'Interferon Pegylé plus Ribavirine, il n'y a pas de solution thérapeutique idéale et actuellement il faut soit participer à des essais cliniques évaluant de nouvelles combinaisons thérapeutiques, soit attendre de nouvelles générations d'anti-viraux.

Depuis Septembre 2011

Deux antiprotéases (anti-NS3, NS4), le Telaprevir et le Boceprevir, ont obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Ces 2 molécules ont une efficacité antivirale directe contre le génotype 1 du virus de l'Hépatite C.

La nouvelle stratégie est une triple association d'interferon pegylé, de ribavirine et de telaprevir ou d'interferon pegylé, de ribavirine et de boceprevir. Ces tri-thérapies donnent un taux de réponse virologique soutenue plus élevé par rapport à la bi-thérapie classique par interféron pegylé plus ribavirine : 75-80% de réponse virale soutenue chez les patients naïfs (jamais traités) et chez les patients répondeurs-rechuteurs, et 35% chez les patients non-répondeurs à une bithérapie interféron pegylé –ribavirine.

L'accompagnement du traitement

Vidéo : Le suivi des patients atteints d'Hépatite C au Centre Hépato-Biliaire.
Rôle de l'Infirmière Référente. S. Hillion.

La prise en charge du traitement par l'Interferon Pegylé plus Ribavirine est extrêmement importante. Il s'agit d'un traitement qui se fait exclusivement dans le cadre de soins ambulatoires (sans hospitalisation), ce qui est à la fois un avantage et une source de stress pour les patients, car ils peuvent se retrouver seuls à gérer leurs problèmes. Un support soit par le médecin traitant, soit par l'infirmière qui fait les piqûres à domicile, soit par l'équipe en charge du patient est extrêmement important.

Les effets secondaires du traitement doivent être surveillés d'une part lors de consultations, d'autre part par la surveillance des tests biologiques effectués régulièrement.

Avant le démarrage du traitement, une explication approfondie sur l'intérêt du traitement, ses chances de réussite, sa durée et ses effets secondaires potentiels est extrêmement importante pour le succès du traitement. Le traitement est exceptionnellement une urgence et doit être fait à un moment propice pour le patient et pour le médecin. Le patient doit se préparer au traitement, prévenir son entourage, adapter éventuellement sa charge de travail à la période de traitement. Il vaut mieux attendre six mois ou un an avant de démarrer le traitement que de le faire dans la précipitation. Seuls les cas où il y a un risque d'évolution rapide vers la cirrhose sont de réelles urgences.

L'accompagnement au cours du traitement est donc essentiel pour la réussite du traitement. La présence dans les services hospitaliers d'infirmiers et infirmières spécialisés dans la prise en charge de l'hépatite C, comme cela est fait dans notre centre, est d'une aide considérable pour les patients, permettant de gérer les problèmes techniques liés aux injections de l'Interferon ou les inquiétudes des patients quant à la réussite du traitement, à sa tolérance et à la gestion des effets secondaires.

Les traitements futurs

L’avènement actuel des trithérapies est une révolution. Cependant le telaprevir et le boceprevir ne sont efficaces que chez les patients de génotype 1 et ont une efficacité limitée chez les patients non répondeurs à la bithérapie inerféron-ribavirine. Des antiviraux de seconde génération plus efficaces, efficaces sur d’autres génotypes sont en évaluation.

Pour en savoir plus sur l'Hépatite C et ses traitements

• Supports de la conférence du 22 septembre 2011 à l'Hôpital Paul Brousse sur les nouvelles tri-thérapies pour le traitement de l'Hépatite C chronique
  
  
• SOS Hépatite www.soshepatites.org
  

Rédaction : Professeur Didier SAMUEL, Hépatologue
Mise à jour : 5 octobre 2011