L'Hépatite B en France Le VHB Conséquences de l'exposition au virus
La vaccination contre le VHB Traiter l'hépatite B
La France est un pays d'endémie faible à moyenne pour le Virus de l'Hépatite B (VHB). Les pays à forte endémie sont l'Afrique Noire, l'Asie du Sud Est, l'Alaska, certains pays d'Amérique du Sud. On observe un gradient croissant Nord-Sud de prévalence de l'hépatite B.
La France a une prévalence de l'hépatite B nettement plus importante que les pays du nord de l'Europe, la Grande-Bretagne, les pays Scandinaves. La prévalence est particulièrement élevée dans certaines populations migrantes vivant en France.
Actuellement, le taux d'hépatite B aiguë est en déclin. Le vaccin contre l'hépatite B existe depuis 1981. Son arrivée n'a pas entraîné dès 1981 une décroissance de l'incidence de nouveaux cas d'hépatite B. La raison en était que l'administration du vaccin était limitée aux groupes dits « à risque ».
Les éléments qui ont permis la décroissance de l'incidence de l'hépatite B sont :
Les mesures vaccinales effectuées dans les différents pays ont entraîné un déclin des nouveaux cas d'hépatite B.
Le VHB est une particule enveloppée de 42 nanomètres, le virion complet est appelé également particule de Dane. Il s'agit d'un virus à ADN, partiellement double brin.
Le virus est présent dans le sang sous plusieurs formes : le virion complet, l'antigène HBe, l'ADN du VHB, l'antigène HBs (c'est à dire l'enveloppe du virus, sous forme de sphère ou de filaments ne contenant pas d'ADN). Le virus peut être présent dans les sécrétions sexuelles et plus rarement dans la sueur et la salive.
Le diagnostic d'hépatite B aiguë est fait par la détection dans le sang de l'Immunoglobuline M (IgM) anti HBc et de l'antigène HBs (dans quelques cas, l'antigène HBs peut être absent mais l'IgM anti HBc est détecté).
La transmission du virus se fait par voie parentérale et sexuelle :
Dans les pays à forte endémie, il peut y avoir des contaminations dites "horizontales non sexuelles", à l'intérieur d'une famille ou à l'école.
La contamination verticale mère-enfant existe : la transmission du virus de l'hépatite B par une mère porteuse de l'antigène HBs à son enfant ne se fait pas pendant la grossesse, mais se fait à la naissance et dans la période péri-natale. C'est pour cette raison que la vaccination des nourrissons nés de mère porteuse de l'antigène HBs, éventuellement associée à une administration d'immunoglobulines anti HBs (sérovaccination), est absolument impérative. En France, la loi impose la détection de l'AgHBs pendant la grossesse chez la femme enceinte pour programmer cette sérovaccination néonatale.
Chez l'adulte sain, 10 % des hépatites B aiguës symptomatiques évoluent vers une hépatite B chronique. 1 % des hépatites B aiguës symptomatiques évolue vers une hépatite fulminante.
Cependant un grand nombre d'hépatites aigues virales B sont totalement asymptomatiques. Dans ce cas, le risque de passage à la chronicité est probablement plus élevé.
Plusieurs populations présentent un risque de passage à la chronicité plus élevé que chez l'adulte sain. Chez le nourrisson, ce risque s'élève à 90 %. Chez les patients immunodéprimés : sous corticoïdes, cirrhotiques, avec un cancer, ou sous hémodialyse, le risque de passage à la chronicité est de 30 à 40%.
Le danger de l'hépatite chronique est l'évolution en 10 à 40 ans vers la cirrhose. Cette évolution vers la cirrhose est plus fréquente si le virus reste actif, c'est à dire s'il y a persistance de la réplication virale.
La cirrhose peut se compliquer d'une insuffisance hépatique et de carcinome hépato-cellulaire (cancer du foie). Un point important à savoir est que le Virus de l'hépatite B est directement oncogène, c'est-à-dire que son génome peut intégrer le génome de la cellule et donc peut permettre la formation d'un carcinome hépato-cellulaire au bout de plusieurs dizaines d'années, même en l'absence de cirrhose.
Les évolutions des sérologies au cours d'une hépatite B évoluant vers la guérison ou vers la chronicité sont présentées dans les figures ci-après.
La prévention de l'hépatite B repose sur la vaccination anti-VHB. Le vaccin contre le virus de l'hépatite est commercialisé en France depuis 1981. Tous les vaccins sont à base d'antigène HBs (l'enveloppe du virus) et ne contiennent pas d'ADN viral, donc ils ne peuvent pas transmettre la maladie.
Les premiers vaccins étaient fabriqués à partir de purification de plasma, les vaccins actuels sont faits à partir de recombinaison génétique. Des cellules de mammifères ou des levures génétiquement modifiées produisent du gène S ou pre-S codant pour l'antigène HBs. La concentration antigénique varie de 5 à 40 microg d'antigène HBs, avec un adjuvant qui est de l'hydroxyde d'aluminium.
Les schémas actuels d'administration du vaccin sont à 0 mois (première injection), un mois et six mois, sans injection de rappel hors situation à risque (personnel soignant par exemple). Il existe des vaccins monovalents, protégeant seulement contre l'hépatite B, des vaccins combinés contre les virus de l'Hépatite A et de l'Hépatite B, et maintenant, des vaccins hexavalents pour les enfants (vaccins protégeant contre l'hépatite B et 5 autres maladies, pris en charge par la sécurité sociale depuis 2008).
Le but de la vaccination est d'induire un taux d'anticorps anti-HBs protecteur supérieur à 10 UI/l. Dans certaines situations à risque (métiers à risque, infirmières, médecins …), un taux protecteur de 100 UI/l est recommandé. Le but est également d'induire une mémoire immune, c'est-à-dire que même après baisse du taux d'anticorps anti-HBs en dessous de cette limite, la personne est protégée et reproduira des anticorps protecteurs en cas de contact avec le VHB. Le taux de protection est de 95 % chez le nouveau-né et l'enfant, de 80 % chez le prématuré, de 90 à 95 % dans la tranche 20-40 ans, de 85 % dans la tranche 40-49 ans, 70 % dans la tranche 50-59 ans, et de 50 % dans la tranche supérieure 59 ans. Le vaccin est moins efficace chez les patients insuffisants rénaux, dialysés, sous corticoïdes.
La stratégie vaccinale dépend des pays. Dans les pays de forte endémie, comme l'Asie du Sud Est ou l'infection se fait dans la période péri-natale ou la petite enfance, avec un risque de transmission verticale mère-enfant élevé, des programmes de vaccination à la naissance pour tous les nourrissons ont été établis. Dans les pays à faible endémie comme la France, les risques de nouvelles infections par le virus sont élevés essentiellement pendant la période péri-natale si la mère présente des antigènes HBs, ou à l'adolescence.
En France, dès 1982, la vaccination était ciblée pour les personnes à risque, avec des recommandations vaccinales pour le personnel de santé, les hémodialysés. En 1991, cette vaccination est devenue obligatoire pour le personnel de santé. En 1992, le dépistage de l'antigène HBs a été déclaré obligatoire au 6e mois de grossesse. En 1994, une campagne nationale de vaccination a été effectuée avec vaccination gratuite des élèves de 6ème ce qui a permis la vaccination de plusieurs millions d'adolescents. En 1995, le vaccin a été intégré dans le calendrier vaccinal, et en 2000, une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne a été obtenue pour les vaccins hexavalents.
La survenue de cas d'affections démyélinisantes (sclérose en plaque notamment) dans les suites ou à distance de la vaccination a entraîné une suspension de la campagne nationale de vaccination en 1998.
Une conférence de consensus sur la vaccination anti-VHB s'est tenue à Paris en 2003. Les conclusions sont que les liens entre le vaccin contre l'hépatite B et la survenue d'une affection démyélinisante ne peuvent être établis avec certitude. Si ce lien existe, il est faible (le risque relatif oscille entre 0,6 et 1,4) et le rapport bénéfice-risque reste, en France, très en faveur de la vaccination.
Le lien entre la sclérose en plaque et le vaccin est difficile à établir car le risque de développer une sclérose en plaque est peu différent dans les populations vaccinées et non vaccinées. On ne peut exclure que, chez certains patients, le vaccin - qui est un stimulus antigènique - ait activé une affection autoimmune comme la sclérose en plaque. Cela reste cependant à l'échelon individuel et le lien entre le vaccin et la survenue de sclérose en plaque est considéré comme faible. Par ailleurs aucun cas d'affection démyélinisante n'a été observé chez des enfants de moins de 7 ans.
Il est donc recommandé de vacciner les enfants de mères AgHBs positives à la naissance, d'insérer le vaccin anti-VHB dans le calendrier vaccinal des enfants et de vacciner les adolescents qui sont une population à risque.
Il n'y a pas de traitement de l'hépatite aiguë B, il n'y a pas en effet de preuves que les chances de guérison soient augmentées par un traitement anti-viral.
Le risque d'évolution vers la chronicité après une hépatite aiguë B dépend essentiellement de l'état immunitaire du patient, comme cela a été dit plus haut. Le risque d'évolution chronique est plus fréquent chez le nourrisson et chez l'immunodéprimé que chez l'adulte sain.
Le traitement par des analogues nucléosidiques (ou nucléotidiques) pourrait éviter certaines formes graves d'hépatites aigues, mais cela n'a pas été démontré clairement.
Les indications du traitement dans l'hépatite chronique B sont l'existence d'une hépatite chronique constituée, prouvée par une biopsie hépatique associée à une élévation des transaminases et avec la présence de l'ADN du virus de l'hépatite B à un taux de 104- 105 copies/ml. La nécessité de réaliser une biopsie hépatique est débattue, mais la fibrose hépatique doit être évaluée au moins par des test non invasifs (Fibroscan, Fibrotest, fibromètre).
Les traitements sont l'interferon alpha 2a pegylé et les analogues des nucléosides (ou nucléotides).
Il s'agit d'un traitement par injections sous-cutanées de 180 µg/semaine pendant une durée de 1 an. Ce traitement entraîne une disparition de l'antigène HBs uniquement dans 10 % des cas et un arrêt de la réplication virale (négativation de l'ADN du virus de l'hépatite B ou séroconversion dans le système HBe dans 30 à 40 % des cas). Les patients qui sont les plus à même de bénéficier de ce traitement sont ceux qui ont une hépatite chronique B sans cirrhose avec une charge virale B faible et transaminases très élevées.
La Lamivudine |
Ce traitement a la capacité d'inhiber la réplication du virus de l'hépatite B par une inhibition de l'ADN polymérase. Elle est administréeà la dose de 100 mg/j par voie orale. Il s'agit d'un traitement puissant, très efficace, très bien supporté. Les éléments négatifs de ce traitement sont que la Lamivudine ne peut pas éliminer le virus de l'hépatite B et cela nécessite un traitement prolongé pendant des années (le virus reste présent dans le foie dans un état non réplicant). D'autre part il y a un risque d'échappement virologique dû à une mutation du gène de l'ADN polymérase du virus de l'hépatite B (mutant YMDD) qui augmente avec le temps et qui peut atteindre 70% à 5 ans. |
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L'Adéfovir |
Il est administré à la dose de 10 mg/j par voie orale. De même que la Lamivudine, il doit être administré sur de longues périodes et ne peut éliminer lui-même le virus de l'hépatite B. Le taux de résistance semble plus faible (30 % à 5 ans) mais est élevé. Il a l'avantage d'être efficace sur les virus de l'hépatite B résistants à la Lamivudine. |
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La Telbivudine |
Elle est plus puissante que la Lamivudine, mais le taux d'échappement virologique est de 10-20% à 2 ans |
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L'Entecavir |
Il est plus puissant que la Lamivudine et a une barrière génétique meilleure. Les taux d'échappement virologiques à 4 ans sont de 2%. |
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Le Ténofovir |
Il est plus puissant que l'Adefovir, il est efficace sur les virus résistants à la Lamivudine. Le taux de résistance est faible ( 0% à 2 ans). |
Actuellement la stratégie thérapeutique idéale n'est pas connue. L'Interferon est moins efficace que les analogues nucléotidiques (ou nucléosidiques) mais il a l'avantage d'un traitement court et peut être intéressant en première ligne si les chances de réponse sont raisonnables.
Les analogues nucléotidiques sont très efficaces mais doivent être poursuivis probablement à vie ou jusqu'à disparition de l'antigène HBs (rare). La tendance actuelle est de privilégier les thérapies puissantes avec faible taux de résistance comme l'Entecavir ou le Tenofovir. Les patients qui sont traités depuis plusieurs années avec Adefovir ou Lamivudine avec absence de détection de l'ADN VHB peuvent garder le même traitement.
Site de l'Organisation Mondiale de la Santé : www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/fr/
Site de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr
Site de l'EASL (en anglais) : www.easl.ch (notamment : Guidelines for treatment of Hepatitis B, Journal of Hepatology, Feb 2009, http://www.easl.ch/easl_cpg.asp.)
Rédaction : Pr. Didier Samuel